Le dépistage du cancer de la prostate fait débat. Je publie la réaction des cancérologues Nicole et Gérard Delépine. Leur analyse est sourcée, et fait suite à une tribune pro-dépistage du cancer de la prostate, à sens unique, publiée dans Le Point, le 5 février 2018.^{1 2}

Messieurs, si vous voulez vivre heureux, n’écoutez pas les sirènes (marchandes) du dépistage du cancer de la prostate

Après avoir obtenu la très contestée obligation vaccinale la plus large d’Europe, les « lobbys des soins discutables » et souvent inutiles, s’agitent de nouveau pour réclamer « une politique de diagnostic précoce du cancer de la prostate », dont la nocivité doublée d’inefficacité, est pourtant bien établie depuis plus de 10 ans par toutes les agences du monde chargées du dépistage.

Une fois de plus et les articles qui influencent les décisions médicales s’affichent dans la grande presse, sans droit de réponse ni controverse, pour tromper les citoyens dont la formation médicale est en générale restreinte aux émissions tv qui relèvent de la même volonté de propagande pour des soins trop souvent contestables.

Guy Vallancien, membre de l’Académie de médecine, croit à l’utilité du dépistage du cancer de la prostate et c’est son droit. Mais il ne s’agit pas de foi, mais de science et au moins de démonstration solide. Son devoir d’académicien, mis en référence comme argument d’autorité, aurait dû l’inciter à présenter le dépistage objectivement, avec ses avantages et ses inconvénients, selon l’état actuel de la science et en précisant les multiples sources, et pas seulement une étude qui va dans son sens si on ne la décortique pas³. Malheureusement, le moins qu’on puisse dire de son plaidoyer sur les « bienfaits du diagnostic précoce » est qu’il manque d’objectivité et de retenue.

• Faits avérés concernant le dépistage systématique du cancer de la prostate par PSA (dosage sanguin du Prostate Spécifique Antigène, marqueur non spécifique du cancer)

L’article publié ici est destiné à rétablir les faits avérés, rien que les faits reconnus en donnant toutes les références⁴ pour que chacun puisse vérifier leur exactitude. C’est notre contribution à la lutte contre les « fake news » dont ceux qui les dénoncent abusent le plus, en appelant chaque jour à la rescousse un académicien pour développer encore et encore la surmédicalisation⁵, le surtraitement avec leurs conséquences humaines, financières, médicales. Nous demandons ici un droit de réponse au Point !

Utilisant la recette éprouvée des publicistes, Guy Vallancien ne s’adresse pas à l’intelligence de ses lecteurs mais à leurs sentiments et tente de les effrayer en les menaçant « Mourrez, messieurs, de ces métastases affreusement douloureuses, voire paralysantes, mourrez de cachexie. » Puis, il balaie d’un revers de main l’ensemble des études réalisées sur le sujet pour n’en conserver qu’une seule qu’il prétend être « la seule étude qui vaille par sa méthodologie » alors que, pourtant, de nombreux bais méthodologiques l’entachent ^{6 7}.

Et pour en présenter avantageusement les résultats, il cite uniquement le pourcentage de réduction du risque et non pas les chiffres bruts. Il ne donne pas non plus les résultats de l’article princeps ⁸ (20% de réduction du risque), mais celui qui présente une version corrigée des résultats « 31% » et il oublie de rappeler les complications majeures liées aux surdiagnostics⁹ et aux surtraitements ¹⁰, pourtant bien soulignées dans les conclusions de l’étude elle-même « PSA-based screening was associated with a high risk of overdiagnosis ». Bref, il choisit ses citations ! Cet essai européen affirme que les hommes dépistés bénéficient d’un risque moindre de mourir de cancer de la prostate, mais reste très discret sur leur espérance globale et sur leur qualité de vie. D’ailleurs, la publication des résultats insuffisants de cette étude a incité une grande partie des médecins néerlandais qui prescrivaient ce dépistage à l’abandonner¹¹.

Car ce qu’espère un homme qui se fait dépister n’est pas seulement d’avoir un moindre risque de mourir précisément du cancer de la prostate (mortalité dite spécifique), mais c’est d’augmenter son espérance de vie (mortalité globale incluant les décès par complications du traitement) et de pouvoir en profiter dans de bonnes conditions, (si possible sans incontinence et impuissance), ce qu’est incapable de lui fournir le dépistage du cancer de la prostate.

Consensus international : le dépistage par PSA ne réduit pas la mortalité globale des hommes qui s’y soumettent

Aucune des nombreuses études qui ont tenté de démontrer l’efficacité du dépistage sur la survie globale (mortalité toutes causes confondues) des hommes qui s’y soumettent n’y est parvenue. L’étude européenne ERSPC (présentée précédemment sur laquelle se fonde Guy Vallancien) qui porte 182.160 hommes montre un faible gain de mortalité spécifique chez les patients dépistés (2.6 décès / 1.000 contre 3.3 / 1.000 dans le groupe témoin) mais sans gain de survie globale, ce qu’aurait dû préciser notre académicien.

De même, l’étude américaine PLCO ^{12 13} incluant 76.693 hommes suivis en moyenne 13 ans ont montré que les hommes qui se font dépister par PSA chaque année ne bénéficient pas d’un meilleur pronostic vital, malgré les traitements entrepris. Les conclusions de cet essai américain plaident contre le dépistage. Dans ces deux essais, le risque de sur diagnostic de cancer de la prostate est particulièrement élevé approchant les 50%.

Maladie microscopique latente très fréquente. A force de multiplier les biopsies pendant quinze ans, bingo, on finira par trouver quelques cellules et c’est parti, vous passez du bien portant au « cancéreux » !

Ce chiffre considérable de surdiagnostic s’explique par la prévalence très élevée du cancer microscopique de la prostate retrouvée par Franks, lors d’autopsies d’hommes décédés de mort subite dans les rues de Londres (38% dès la sixième décennie)¹⁴ et l’absence de différence histologique entre le groupe des cancers dits « cliniques » de ceux dits « latents ». Stamey¹⁵, sur une série de prostates enlevées pour adénome a obtenu le même chiffre (40% de cancers quiescents). Et parmi ces 40% d’hommes de plus de 60 ans présentant des lésions histologiques de cancer de la prostate, moins de 8% auront un jour des signes cliniques en rapport avec ce cancer, et seulement 3% vont en mourir. L’étude PIVOT¹⁶ confirme d’ailleurs que les hommes porteurs d’un cancer de la prostate décèdent le plus souvent d’une autre cause.

• FAUSSE AMELIORATION TROMPE L OEIL DE LA SURVIE PAR DEPISTAGE : on a intégré trop de « cancers » qui n’auraient jamais évolué (même problème dans le cancer du sein).¹⁷

Le chiffre considérable de sur diagnostics liés au dépistage explique directement l’amélioration apparente de la survie des malades souffrant de cancer de la prostate observée depuis la généralisation du dépistage. Supposons que sur 100 malades souffrant de cancers évolutifs révélés par leurs symptômes, 10 mourront et que le dépistage ajoute à ces cancers maladies 50 « cancers du surdiagnostic », le risque apparent de mourir du cancer de la prostate des malades dépistés chutera immédiatement d’un tiers par simple « dilution », sans que l’évolution réelle de la maladie n’ait changé !

Désastre de santé publique selon l’inventeur  : qu’en pense Guy Vallancien ?

L’inventeur du PSA lui-même, le Dr Richard J. Albin, a énergiquement désavoué l’utilisation à des fins de dépistage du test qu’il a inventé dans de grands journaux médicaux¹⁸ ,et dans les colonnes du New York Times, qualifiant ce dépistage de « désastre de santé publique » en raison de la fréquence des sur diagnostics, des sur traitements et de son coût démesuré (3 milliards de dollars annuels aux Etats-Unis).

Le dosage des PSA dépiste des petites lésions dont la très grande majorité n’évoluera jamais. La biopsie est incapable de reconnaître ces cancers latents (sur diagnostics) qui ne seront jamais des maladies. Le dépistage transforme ainsi un beaucoup d’hommes sains en cancéreux angoissés, à qui les médecins infligent inutilement chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, et/ou hormonothérapie selon les cas. Aucun de ces traitements n’est anodin, tous exposent à des complications potentiellement graves. La simple annonce du diagnostic de cancer bouleverse la vie, est source d’angoisse, d’infarctus et même de suicides¹⁹ et pose des problèmes pratiques (difficultés de s’assurer pour l’achat d’un appartement, frein à la progression de carrière). La prostatectomie radicale bouleverse l’image de l’homme et sa vie familiale, le rend habituellement impuissant (dans 20 % à 70 % des cas²⁰) et fréquemment incontinent (15 %-30 %¹⁵). La radiothérapie peut donner des complications urinaires et digestives parfois même mortelles comme à Epinal ²¹. La chimiothérapie expose à de multiples complications. L’hormonothérapie augmente le risque de complications cardiovasculaires²². La somme de ces complications est susceptible d’expliquer l’excès de décès « toutes causes confondues » observées chez les hommes qui se prêtent à ce dépistage, et en conséquence, l’absence de gain de mortalité toutes causes confondues, malgré le petit gain de mortalité spécifique.

Avis des agences de santé françaises en cohérence avec ces données

Pourquoi y revenir si ce n’est marchandisation de la santé ?

L’ensemble des agences d’évaluation en santé qui se sont prononcées sur l’opportunité du dépistage systématique du cancer de la prostate, dont l’Anaes²³, la Haute autorité de santé ²⁴ qui précise que les données dont on disposent « ne fournissent aucun élément pour suggérer qu’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA puisse avoir des bénéfices » ; qu’elles « apportent des arguments pour dire qu’un dépistage a de nombreux inconvénients : fréquence des faux positifs, entraînant un sur-diagnostic majeur qui accentue le caractère indésirable des complications de la démarche diagnostique. Ces données laissent supposer que les inconvénients des traitements inutiles, dont la documentation manque encore, pourraient être importants », le royal australien collège : « Il n’y a pas de preuves concluantes qu’une telle détection précoce diminue la mortalité Le test et le traitement peuvent causer des dommages substantiels dont des dysfonctions érectiles et une incontinence urinaire » et l’International Network of Agencies for Health Technology Assessment (Inahta) regroupant 15 agences d’évaluation en santé, ont conclu que le dosage du PSA sérique total n’était pas recommandé dans le cadre d’un dépistage de masse, organisé ou systématique²⁵.

Mais aussi la société européenne d’urologie en janvier 2011²⁶« « …Compte tenu des résultats des 2 grandes études randomisées, la plupart sinon la majorité des principales sociétés d’urologie concluent qu’à présent un dépistage de masse du CaP n’est pas approprié. »

L’intérêt actuel des citoyens bien portants est de ne pas se faire dépister le cancer de la prostate car les complications des surtraitements liées aux surdiagnostics diminuent toujours leur qualité de vie et parfois même leur espérance globale de vie.

Au total, l’information qu’il faut donner aux hommes est la même qu’on doit fournir aux femmes qui croient que le dépistage du cancer du sein par la mammographie leur permettra de vivre plus longtemps « si vous vous soumettez au dépistage, vous ne vivrez pas plus longtemps mais la vie, moins agréable, pourrait vous paraître plus longue ».

Nicole Delépine.

Références